Kognityvinė elgesio terapija padeda iš mąstymo pašalinti „voratinklius“(II)

Tęsiame pažintį su viena populiariausių Vakarų pasaulyje psichoterapijos krypčių – kognityvine elgesio terapija. Apie ją mums pasakoja jos atstovai Julius Neverauskas ir Giedrė Žalytė.

Pirmoji pokalbio dalis – čia.

Kaip sutrikusiam žmogui, kuris jau pripažino, kad jam reikia specialisto pagalbos, pasirinkti psichoterapijos krypčių įvairovės situacijoje? Ar yra koks nors sutarimas dėl specialistų, jog vieni sutrikimai labiau „pasiduoda“ tai terapijai, kiti – kitai?

Julius Neverauskas. Šiuo metu vyrauja nuomonė, kad, sprendžiant medicinines problemas, t. y. gydant psichikos sutrikimus bei ligas, beveik visais atvejais gali padėti KET. Yra sukurti gydymo algoritmai gydyti daugelį psichikos sutrikimų ir suaugusiesiems, ir vaikams, o jų veiksmingumas pagrįstas moksliniais tyrimais. Be abejo, kitos psichoterapijos kryptys, taip pat turi teisę egzistuoti, ir jos gali būti įdomios bei naudingos. Apie psichodinaminę ar egzistencinę psichoterapiją visų pirma galvočiau, jeigu klientas siektų ramiai nagrinėti savo santykį su pasauliu, praeitimi ir kitas egzistencines problemas. Šioms psichoterapijos kryptims paprastai nereikia papildomo kliento indėlio atliekant namų darbus, elgesio eksperimentų ir kitų intensyvių, didesnių pokyčių siekiančių pastangų. Kai kuriems žmonėms toks, visų pirma į procesą orientuotas darbas, yra priimtinesnis.

Giedrė Žalytė. Kitos psichoterapijos kryptys taip pat vystosi. Kiek tenka girdėti, įvairios kryptys, įskaitant ir įvairias psichodinaminės krypties atmainas, šiuo metu jau stengiasi skirti dėmesio empiriniams efektyvumo tyrimams, sutinka dalyvauti projektuose, kai lyginamas kelių psichoterapijos krypčių veiksmingumas vienam ar kitam sutrikimui gydyti. Tad tikėtina, kad ilgainiui turėsime vis daugiau konkrečios informacijos apie tai, ką galima rekomenduoti įvairių sutrikimų atveju, nes iki šiol daugiausia duomenų buvo surinkta apie KET efektyvumą, tuo tarpu kitos psichoterapijos kryptys dažniau, ko gero, būdavo rekomenduojamos arba klientų pasirenkamos dėl simpatijų būtent tai krypčiai.

Ar yra psichinių sutrikimų, prieš kuriuos KET bejėgė? 

Giedrė Žalytė

Giedrė Žalytė. Tikrai dar yra psichikos sutrikimų, kurių psichoterapija negali veiksmingai gydyti, kaip norėtųsi. Pavyzdžiui, kol kas nėra aiškiai tyrimais patvirtinta, kad KET (ar kokia kita psichoterapija) patikimai veiktų nervinės anoreksijos atveju (tuo tarpu nervinę bulimiją KET gali išgydyti). Dar nėra tikrai veiksmingai gydomi ir kai kurie kiti psichikos sutrikimai, kuriems būdingas iškreiptas savo kūno vaizdo suvokimas, pavyzdžiui, kūno dismorfinis sutrikimas. Sergančiam šiuo sutrikimu žmogui gali atrodyti, tarkime, kad jo nosis yra tokia negraži ir didelė, kad reikia vaikščioti ją apsiklijavus pleistru, tuo tarpu aplinkiniams jo nosis atrodo visiškai niekuo neišsiskirianti. Kitam pacientui gali atrodyti, kad jo plaukai atrodo siaubingai ir reikia visuomet dėvėti kepurę. Šios rūšies sutrikimai kol kas gydomi sunkiausiai. Gydant, tarkime, bipolinį sutrikimą KET būtina derinti su tinkamu medikamentiniu gydymu, ir KET vaidmuo šiuo atveju yra tam tikra prasme pagalbinis, t.y. pacientas mokomas kuo anksčiau pastebėti prasidedančią depresiją ar maniją, kad būtų galima kuo anksčiau pritaikyti ar koreguoti medikamentinį gydymą.

Kita vertus, KET yra pasiekusi įspūdingų rezultatų gydant sutrikimus, kurie prieš keletą dešimtmečių dar buvo laikomi apskritai negydomi, pavyzdžiui – ribinis asmenybės sutrikimas. Jau minėtoji schemų terapija bei kita KET atmaina, dialektinė elgesio terapija, veiksmingai gydo būtent šį sunkų ir labai gyvenimo kokybei kenkiantį sutrikimą, ir tai patvirtinta pakartotinais moksliniais tyrimais.

Julius Neverauskas. Psichoterapijoje labai daug priklauso nuo paties paciento. Labai svarbu yra tai, kad jis būtų motyvuotas dėti pastangas keistis. Labai sunku padėti žmogui, kuris turi antrinės naudos iš savo susirgimo, pavyzdžiui, gauna finansinių lengvatų arba išskirtinį artimųjų dėmesį. Taip pat yra žmonių, kurie mano, kad sveikatą galima atgauti nededant pastangų. Yra ir biologinių smegenų sutrikimų sukeltų ligų, pavyzdžiui, šizofrenija ar demencijos. Tačiau net ir šiais atvejais galima padėti žmogui palengvinti gyvenimą ir sumažinti kentėjimą, jeigu pacientas bendradarbiauja su terapeutu.

Kaip atrodo įprasta KET sesija?

Julius Neverauskas

 Julius Neverauskas. Labai priklauso nuo to, kokių tikslų sesijos metu siekiame. KET yra turbūt bene vienintelė terapija, kur sesijos gali būti atliekamos ne terapeuto kabinete. Pavyzdžiui, terapeutas su klientu ekspozicijų metu gali eiti į prekybos centrą, važiuoti į automobilių plovyklą ar net skirsti lėktuvu. Kognityvinėje elgesio terapijoje yra labai daug praktinio mokymo. Klientas tiesioginiame intensyviame santykyje su iššūkiais yra terapeuto išmokomas vis daugiau kontroliuoti simptomus, susitvarkyti su diskomfortu ir kartu sveikti. Pati KET sesija gali irgi trukti įvairiai, dažniausiai nuo 30 min. iki 90 min., tačiau gali tęstis ir iki kelių valandų. Vienas iš įspūdingiausių pavyzdžių yra vadinamoji specifinės fobijos terapijos sesija, kai per vieną ilgą terapinį užsiėmimą (2–4 val.) visiškai išgydoma, pavyzdžiui, vorų ar varlių baimė. Gali pasirodyti, kad tokių baimių galima ir negydyti, tačiau kartais jos gerokai trukdo gyventi. Pavyzdžiui, esu išgydęs pacientų, kurie daugiau kaip 10 metų bijojo važiuoti į kaimo vietoves ar eiti į parką, nes ten galėjo būti vorų arba varlių. Šis gydymas paprastai trunka apie 3–4 val., ir terapija baigiasi tuo, kad pacientas ar pacientė daug kartų ima vorą ar varlę rankomis, kontroliuoja jų judėjimą, užsideda šiuos gyvius sau ant neapdengto kūno (rankų ar veido). Tokia vienkartinė sesija labai padidina žmogaus pasitikėjimą savimi, savivertės jausmą ir kitose gyvenimo srityse. Šią kelių valandų sėkmingą terapiją perėjęs žmogus paprastai ir toliau stengiasi susitvarkyti su iššūkiais ir plėsti savo galimybes įvairiose asmeninio ir darbinio gyvenimo sferose.

Jeigu sesija vyksta terapeuto kabinete, tai paprastai apie 5–10 min. skiriame aktualijoms, t. y. aptarti tarp sesijų atsiradusias problemas, 5–10 min. aptarti buvusius namų darbus, 20–30 min. – darbui su automatinėmis mintimis, mąstymo klaidomis, įsitikinimais arba elgesio eksperimentams, 5–10 min. užduoti ir paaiškinti naujus namų darbus, kaip juos reikia atlikti, bei keletą minučių – apibendrinti sesiją. Dažnai pacientas dar papildomai gauna mokomosios medžiagos apie savo sutrikimą ar problemų įveikimo būdus. Kadangi KET sesija kiekvieną kartą pritaikoma specifiniams uždaviniams spręsti, pacientui sveikstant keičiasi ir pati sesijos struktūra.

Giedrė Žalytė. KET terapeutas dažniausiai prieš sesiją būna permąstęs esamą kliento situaciją ir numatęs, ką būtų prasminga atlikti tos konkrečios sesijos metu turint omenyje sutartus terapijos tikslus. Klientas, savo ruožtu, ateina su savo mintimis ir planais, todėl kiekvienos sesijos pradžioje paprastai aptariame ir sutariame, kaip panaudosime turimą valandą. Be išimčių visuomet skiriame laiko aptarti kliento atliktas savarankiškas užduotis, na, o sesijos pabaigoje stengiamės visuomet susitarti dėl naujų užduočių, kad klientas ir toliau nuolat galėtų dėti pastangas ir taip greičiau darytų norimą pažangą.

Pažvelkime į konkretų pavyzdį – baimę skraidyti lėktuvais. Ar šiuo atveju KET taip pat gali padėti? Jei taip, kuria kryptimi judama terapijoje?

 Giedrė Žalytė. Baimė skraidyti lėktuvais yra vadinamoji specifinė fobija. Kiti tokių fobijų pavyzdžiai būtų šunų fobija, vorų fobija, varlių fobija ir kt. Specifinių fobijų atveju KET yra pati veiksmingiausia psichoterapijos rūšis, ir su tuo, ko gero, sutiktų ir daugumos kitų psichoterapijos krypčių atstovai.

Iš esmės baimė skristi lėktuvu yra gana natūrali, nes buvimas dideliame aukštyje žmogui, skirtingai negu paukščiui, yra pavojingas. Tačiau fobija nuo įprastos baimės skiriasi tuo, kad žmogaus juntamos emocijos yra neadekvačios realiai grėsmei. Tarkime, dauguma skraidyti bijančių žmonių žino, kad statistiškai tikimybė žūti autokatastrofoje yra daug didesnė, tačiau automobiliu važiuoti jie nebijo, o skristi – bijo.

Paprastai baimė skristi lėktuvu būna vieno iš dviejų tipų: dalis žmonių baiminasi, kad lėktuvas nukris ir jie žus, tačiau, ko gero, didesnę grupę sudaro žmonės, kurie lėktuvuose blogai jaučiasi todėl, kad skrydžio metu būna tarsi įkalinti uždaroje erdvėje, iš kurios negali pasitraukti, ir negali nieko kontroliuoti.

Specifinių fobijų gydymas susideda iš dviejų pagrindinių etapų: baimę stiprinančių minčių perkeitimo, kai terapeutas siekia įtvirtinti racionalų kliento suvokimą, jog jis šiose situacijose yra saugus, bei vadinamųjų ekspozicijų, kai žmogus, racionaliai jau suvokiantis ir priimantis, jog situacija nėra grėsminga, apsisprendžia tam tikru iš anksto suplanuotu būdu eiti į šias situacijas bei praktiškai įsitikinti, kad jose jis iš tiesų yra saugus. Praktiškai tai beveik visuomet reiškia, jog žmogus pasiryžta įkopti į vadinamąjį baimės kalnelį. Mat iš pradžių, patekus į situaciją, kurios žmogus ilgai bijojo ir vengė, refleksiškai kyla įprastinė baimės reakcija. Tam tikrą laiką ji gali stiprėti, kol pasiekia aukščiausią tašką, tačiau situacijoje išbuvus tam tikrą laiką ir matant, kad nieko blogo neatsitinka, baimė pradeda mažėti. Būtent šito terapijoje ir yra svarbiausia pasiekti, nes šį baimės sumažėjimą žmogaus smegenys labai ryškiai užfiksuoja, ir kitą kartą baimė analogiškoje situacijoje jau būna mažesnė, o po dar keleto sėkmingų pakartojimų tampa nelabai reikšminga ir nustoja trukdyti žmogaus gyvenimui.

Julius Neverauskas. Noriu pabrėžti, kad dažnai baimė yra natūralus dalykas. Pavyzdžiui, visiškai normalu nejaukiai jaustis ar nerimauti, kai lėktuvas kyla, leidžiasi ar patenka į turbulenciją. Tačiau daugumos žmonių noras pasinaudoti patogiu ir labai saugiu oro transportu keliaujant yra didesnis už patiriamą diskomfortą. Oro skrydžio baime sergantys žmonės, priešingai, ignoruoja įrodymus bei racionalias interpretacijas ir pasiduoda disfunkcinėms emocijoms atsisakydami skrydžių. Deja, dėl to jie ne tik patiria problemų atlikdami tarnybines užduotis ar keliaudami asmeniniais tikslais, bet ir kiekvieną kartą atsisakydami skristi dėl baimės, stiprina savo giluminį kertinį įsitikinimą: „Esu kitoks, nevykęs, nevisavertis, silpnas.“ Be abejonės, tai atsiliepia ir kitoms tokio asmens gyvenimo sritims.

Koks KET požiūris į antidepresantus, trankviliantus, neuroleptikus?

 Julius Neverauskas. Moksliniais tyrimais įrodyta, kad, esant nekomplikuotiems nerimo, depresijos ir kai kuriems kitiems sutrikimams, KET veiksmingumas nenusileidžia medikamentams, todėl vaistų skirti nereikia. Be to, kadangi KET siekia išmokyti pacientą savarankiškai tvarkytis su savo simptomais, jos išliekamasis poveikis yra ilgesnis nei vaistų efektas. Pavyzdžiui, jeigu išmokstame važiuoti dviračiu arba automobiliu, šie įgūdžiai paprastai išlieka visam gyvenimui. Tačiau esant sudėtingesniems ar komplikuotiems atvejais kartais prireikia skirti vaistų. Beveik visais atvejais vaistai netrukdo pasiekti terapijos tikslų. Gerai yra tai, kad pacientas dėl vaistų gali konsultuotis su gydytoju, o kognityvinę elgesio terapiją gauti iš psichologo arba psichoterapeuto. Retos išimtys yra kai kurios specifinės situacijos, kai vaistai gali visiškai užslopinti simptomus, o mes norime išmokyti pacientą su jais susidoroti be medikamentų pagalbos. Pavyzdžiui, taip gali būti sergant panikos sutrikimu, kai norime išmokyti pacientą pačiam susikelti stiprų nerimą ar panikos jausmą ir jį sukontroliuoti bei nutraukti. Tokias atvejais su pacientu aptariame galimybę koreguoti medikamentinį gydymą vis daugiau atsakomybės perduodant KET intervencijoms.

Giedrė Žalytė. Vis dar pasitaiko sutikti nemažai klientų, kurie kaip vieną iš priežasčių, kodėl kreipėsi dėl psichoterapijos, įvardija norą „atsikratyti vaistų“, pavyzdžiui, antidepresantų, vartojamų dėl depresijos arba nerimo sutrikimo. Kartais žmonės stipriai save smerkia dėl to, kad vartoja šios rūšies medikamentus, jaučiasi dėl to nevisaverčiai. Mano patirtis rodo, kad toks stiprus neigiamas požiūris į vaistus dažnai gali netgi trukdyti jų atsisakyti. Ko gero, tiek į antidepresantus, tiek į raminamuosius vaistus funkcionaliau yra žiūrėti kaip į vieną iš priemonių, leidžiančių reguliuoti savijautą, tačiau galima ieškoti ir kitų būdų. Tarkime, daugybe mokslinių tyrimų įrodyta, kad reguliarus fizinis aktyvumas (3 k. per savaitę bent po 30 min. vadinamųjų aerobinių pratimu) turi maždaug tokį patį antidepresinį poveikį, kaip ir nedidelė dozė antidepresantų. Labai pozityviai veikia ir reguliarios meditacijos pratybos, kurios patikimai mažina nerimą ir stresą bei užkerta kelią naujiems depresijos epizodams. Taigi, gana dažnai galima ieškoti alternatyvų vaistams. Kita vertus, esama ligų, kai medikamentinis gydymas yra būtinas, tarkime, jeigu žmogus serga šizofrenija ar bipoliniu sutrikimu.

Kaip Lietuvoje galima tapti KET specialistu?

 Julius Neverauskas. Šiuo metu kognityvinės elgesio terapijos gali mokytis gydytojai ir psichologai Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Elgesio medicinos instituto organizuojamuose 3 metų tęstiniuose podiplominių studijų kursuose. Mokymas trunka 3 metus ir apima ne tik intensyvius KET teorinius ir praktinius mokymus, bet ir supažindinimą su kitomis psichoterapijos kryptimis. Taigi, baigęs šias studijas specialistas turi gana plačių psichoterapijos teorinių ir praktinių žinių, leidžiančių padėti įvairių medicininių ir psichologinių sutrikimų turintiems žmonėms.

 Dažnai dalyvaujate tarptautinėse konferencijose. Kuo jos Jums svarbios? Apie kokias tendencijas šiandien galima kalbėti KET?

 Giedrė Žalytė. KET yra nuolat besivystanti psichoterapijos kryptis. Viena iš priežasčių, kodėl ji taip suklestėjo, ko gero, yra ta, kad vienas iš dviejų pagrindinių jos kūrėjų – Aaronas Beckas – nuo pat pradžių siekė empiriškai tikrinti šios terapijos veiksmingumą ir ją nuolat tobulinti, o kartu rėmė savo mokinių ir kitų šioje srityje dirbančių ekspertų pastangas ieškoti naujų, efektyvių būdų psichikos sutrikimams gydyti. Specializuotose KET konferencijose dalyvauja ir žiniomis bei įgūdžiais dalinasi tiek didžiulę patirtį sukaupę KET praktikai, tiek mokslininkai, tyrinėjantys naujas psichoterapines intervencijas ir įvairius praktikams aktualius psichologinius reiškinius.

Šiuo metu bent jau Vakarų pasaulyje vyrauja dvi pagrindinės tendencijos KET srityje: toliau vystoma ir nuolat tobulinama klasikinė KET, skirta pirmiausia darbui su depresija ir nerimo sutrikimais, o kartu daug dėmesio skiriama vadinamajai trečiajai KET bangai priklausančioms intervencijoms – dėmesingu įsisąmoninimu grįstai kognityvinei terapijai, schemų terapijai ir kitoms intervencijoms, skirtoms gydyti tuos sutrikimus, kuriems klasikinė KET yra kiek mažiau veiksminga, t. y. pirmiausia asmenybės sutrikimus, atsikartojančią arba chronišką depresiją ir kt.

Julius Neverauskas. Pastaraisiais metais tarptautinėse konferencijose galima pastebėti dar vieną svarbą KET tendenciją – norą pasinaudoti informacinių technologijų pasiekimais. Išsivysčiusiose pasaulio valstybėse vis labai įsivyrauja vadinamoji mažo intensyvumo KET (angl. „low intensity cognitive behavioral therapy“), kai dalis terapinio darbo perleidžiama internetinėms technologijoms. Žmonėms per specialias internetines svetaines ar mobiliąsias aplikacijas sudaromos galimybės gauti mokomosios medžiagos įvairiausiomis formomis (bukletų, straipsnių, knygų, namų darbų užduočių, vaizdo medžiagos). Besinaudojantys šiomis paslaugomis asmenys gali gauti atsakymų į savo klausimus, specialia vaizdo medžiaga jie mokomi net savo simptomų kontrolės technikų (kvėpavimo kontrolės, relaksacijos ir t. t.).

Tokiu būdu sutaupoma daug sveikatos apsaugos išteklių, nes daliai pacientų to visiškai užtenka, ir, jeigu sutrikimas nėra stiprus ar įsisenėjęs, jie gali pasveikti. Kitai daliai pacientų moderniųjų technologijų dėka užtenka mažiau vizitų pas specialistą, todėl galima padėti didesniam skaičiui žmonių. O KET poreikis yra milžiniškas. Vien tik nesudėtingais nerimo ar depresijos sutrikimais serga ne mažiau kaip kas dešimtas gyventojas, šios ligos labai trikdo pacientų darbingumą ir gyvenimo kokybę, todėl efektyvių paslaugų prieinamumo didinimas duoda milžinišką socialinę naudą.

Kalbino Andrius Navickas