2017 04 05

Simonas Algirdas Spurga

bernardinai.lt

Vidutinis skaitymo laikas:

8 min

Ar Trumpas išdrįs sabotuoti JAV sveikatos apsaugos sistemą?

Komentaro autorius – Londono ekonomikos mokyklos magistrantas ir VšĮ „Kokybiškos įžvalgos“ bendradarbis

Respublikonų partija sunkiai serga. Nesėkmingas respublikonų bandymas reformuoti JAV sveikatos apsaugos sistemą yra didelis pralaimėjimas – tiek politikos (angl. politics), tiek viešosios politikos (angl. policy) požiūriu. Tačiau panašu, kad pralaimėjimo kartėlį jaučiantys respublikonai žengia dar vieną žingsnį – partinių interesų vedami jie pasinaudos valdžios monopoliu ir leis dabartinei sveikatos sistemai žlugti, taip pasiųsdami milijonus amerikiečių myriop.

Sveiki atvykę į Donaldo Trumpo valdomą Ameriką: būtų kiek netikėta, jei iš paralelinės animacinių serialų realybės išnirusi Trumpo administracija tokio smūgio vis dėlto nesuduotų. Nepavykusi Trumpo reforma JAV valdžios institucijas atvedė prie svarbaus išbandymo slenksčio.

2010 metais įsigaliojusi Baracko Obamos sveikatos apsaugos reforma (žinoma kaip „Obamacare“) pastaruosius septynerius metus buvo pagrindinis respublikonų taikinys, o jos likvidavimas tapo esminiu pažadu tiek prezidento, tiek Kongreso rinkimuose. Kai atėjo laikas valdyti, paaiškėjo, kad dėl jokio alternatyvaus plano respublikonai tarpusavyje sutarę nėra: reformos iniciatyva praėjusį mėnesį žlugo dar prieš balsavimą Atstovų Rūmuose. Tačiau tai nereiškia, kad amerikiečiai, bijoję prarasti sveikatos draudimą ir aktyviai protestavę susitikimuose su savo išrinktais atstovais, gali lengviau atsipūsti.

Dėl ko širdo respublikonai?

Pačios „Obamacare“ esmė paprasta: reforma siekė išspręsti tai, jog milijonai amerikiečių neturėjo sveikatos draudimo (iki reformos šis skaičius siekė 16 proc. šalies gyventojų). Tokia situacija buvo unikali tarp išsivysčiusių šalių: paprastai valstybės savo piliečiams parūpina arba universalų privalomą socialinį draudimą, arba tiesiai iš biudžeto finansuojamą ir visiems prieinamą valstybinę sveikatos apsaugą. Vieną iš šių dviejų variantų pasirinko beveik visos sėkmingiausios ir didžiausia ekonomine laisve pasigirti galinčios rinkos ekonomikos: pavyzdžiui, Hong Kongas, Taivanas, Prancūzija ar kaimyninė Kanada.

Tačiau JAV dominuoja privatus sveikatos draudimas. Iki Obamos reformos tokia sistema kentėjo nuo tradicinių ir gerovės valstybės vadovėliuose plačiai aprašytų privataus sveikatos draudimo ydų: sveikatos draudimas nėra automobilio draudimas, ir jam būdingi dideli rinkos iškraipymai. Pavyzdžiui, draudimo įmonėms daug lengviau apskaičiuoti tikimybę, jog konkretus klientas susirgs, nei numatyti, ar jis pateks į automobilio avariją. Tokiu būdu prasideda norinčiųjų apsidrausti skirstymas į „geras“ ir „blogas“ rizikas. Draudikai vengdavo apdrausti sunkiai sergančius ar didelę tikimybę susirgti turinčius asmenis, sergantieji nuslėpdavo savo tikrąją sveikatos būklę prieš apsidrausdami, sunkiai susirgusieji draudimą prarasdavo ir t. t. Draudimo negalėjo įsigyti tie, kuriems jo labiausiai reikėjo. Milijonai neapdraustų ligonių klimpdavo į skolas arba laukdavo, kol sunegaluos taip sunkiai, kad jais pasirūpins skubiąją pagalbą privalomai teikiančios ligoninės. Už neapmokėtas sąskaitas sumokėdavo draudimą turintys piliečiai.

Tokios menkai reguliuojamos rinkos problemos privertė Obamą veikti. Jis įvedė reikalavimą draudimą turėti visiems: jo privalo laikytis tiek didelės įmonės, perkančios draudimą savo darbuotojams, tiek pavieniai asmenys. Tiems, kurie draudimo įsigyti neišgali, sistema parūpina arba valstybinį nepasiturintiems asmenims skirtą ir mokesčiais finansuojamą „Medicaid“ draudimą (reforma praplėtė šio plano apimtis ir pajamų ribą, iki kurios asmuo gali pretenduoti į valstybės pagalbą), arba subsidijuoja privataus sveikatos draudimo įsigijimą.

Po įvestų pokyčių draudimo kompanijos negali atsisakyti apdrausti lėtinėmis ligomis sergančių klientų, panaikintas privalomų apmokėti paslaugų kiekio limitas (aktualus susirgusiems sunkia lėtine liga). Asmens sveikatos istorija ir amžius draudimo kainą gali paveikti tik nežymiai, o draudikai negali savavališkai nutraukti sutarties. Taip pat atsirado privalomas finansuoti medicininių paslaugų sąrašas, kurį draudimo įmonės turi įtraukti į savo planus.

Tokie reikalavimai leidžia padalinti riziką praplečiant apdraustųjų skaičių: sveiki ir jauni draudimo kompanijų klientai finansuoja sergančiųjų gydymą, todėl pastarųjų draudimas tampa įmanomas. Tokiu būdu sukuriama tvari privataus draudimo rinka, veikianti pagal socialinio draudimo logiką.

Kodėl respublikonai taip įnirtingai priešinosi tokiems sistemos pokyčiams? Juk pagaliau esmingai pertvarkyta taip sunkiai pajudinama, šeštadalį JAV ekonomikos aprėpianti sistema: kažką nuveikti su sveikatos apsauga yra be galo sudėtinga bet kokiame kontekste. Tuo galime įsitikinti ir Lietuvoje.

„Obamacare“ turi savo bėdų, kurios dažniausiai kyla dėl to, kad nepakankamas skaičius JAV gyventojų buvo priverstas apsidrausti. Kai kuriose vietovėse, kuriose susidariusi didelė rizikos koncentracija, įmonėms tapo sudėtinga išsilaikyti rinkoje, nes jos negali atsisakyti apdrausti akivaizdžiai „blogų“ rizikų. Dėl to dalyje šalies teritorijų sumažėjo konkurencija, o tai lėmė draudimo kainų kilimą. Be kita ko, „Obamacare“ pakėlė mokesčius, kuriais subsidijuojamas planų įsigijimas ir „Medicaid“ programa. Visa tai ir pykdė dešiniuosius: perteklinė valstybės intervencija esą kenkė konkurencijai ir pacientų kišenėms. Reikalavimą pirkti draudimą respublikonai taip pat interpretuoja kaip dar vieną mokestinę prievolę.

Tiesa ir tai, kad daliai piliečių draudimas pabrango. Turbūt tipinis nukentėjusio asmens pavyzdys – jaunas, sveikas ir finansiškai saugus vyras. Jam tenka mokėti didesnes įmokas, nors pagal ankstesnę tvarką draudimą jis gaudavo beveik už grašius: jo rizika susirgti maža, o ankstesnis draudimo planas galėjo neįtraukti įvairių „Obamacare“ reglamentuojamų ir jam nereikalingų medicininių paslaugų. Bet jei iki reformos jis (arba jo šeimos nariai) turėjo sunkių sveikatos problemų ar gavo mažas pajamas, tuomet naujoji sistema tokiam asmeniui yra palankesnė.

Nepaisant šių problemų, „Obamacare“ rezultatai yra neblogi ir netgi viršijo lūkesčius – sveikatos išlaidų augimas apkarpytas, apsidraudusiųjų skaičius gerokai išaugo, pagerėjo mažas pajamas gaunančių asmenų finansinė padėtis. Rezultatai ypač geri demokratų valdomose valstijose, kuriose valdžia įgyvendino visus būtinus reformos komponentus. Didžiausią naudą patyrė tie, kurie ankstesnės sistemos buvo diskriminuojami.

Kalbant apie nuosaikesnius dešiniuosius, panašu, jog priešintis Obamos projektui labiau skatina noras mobilizuoti savo rinkėjus, o ne alternatyvių vizijų turėjimas. Tokią prielaidą leidžia daryti ir tai, kad „Obamacare“ yra nusižiūrėta nuo 2012-ųjų metų respublikonų kandidato į prezidentus ir buvusio Masačiusetso gubernatoriaus Mitto Romney valdomoje valstijoje įvestų reformų. Savo esme Obamos planas yra respublikoniškas ir laisvarinkiškas: didelę dalį sveikatos draudimo rinkos toliau sudaro privatus sektorius, įmonės tarpusavyje konkuruoja siūlydamos įvairius draudimo planus. Vartotojai gali pasirinkti, kokias paslaugas apmokančio paketo jiems reikia, o planai paprastai nepadengia visų paciento gydymo išlaidų, taip siekiant išvengti valstybinėms sistemoms būdingo perteklinio medicininių paslaugų vartojimo (angl. moral hazard).

Be to, valstybinio draudimo fondo, kuris galėtų veikti nekonkurencingose vietovėse, idėja buvo atmesta. Sistema išlieka decentralizuota, taigi nusilenkta įvairių medicininių paslaugų tiekėjų interesams: monopsonistinis valstybinio fondo lygmeniu organizuojamas paslaugų pirkimas leistų nusiderėti kainas derybose su daktarais, vaistų pramone ir ligoninėmis. Galima teigti, kad respublikonai ginčus dėl sveikatos apsaugos laimėjo: demokratai atsisakė socialinio draudimo idėjos ir patekę į valdžią įgyvendino turbūt vienintelį universalaus draudimo lūkesčius pateisinantį, tačiau privačią draudimo rinką išsaugojantį reformos variantą.

Simonas Algirdas Spurga

Asmeninio archyvo nuotrauka

Respublikonų sveikatos politikos bankrotas 

Kad ir kaip žiūrėtum, galimiems ir logiškiems dabartinės sistemos patobulinimo būdams reikia dar didesnės valdžios intervencijos. Kalbama apie tokius pasiūlymus kaip valstybinio draudimo fondo įkūrimas: toks fondas galėtų veikti šalia privačių įmonių, taip padidinant konkurenciją vietovėse, kuriose susidariusi didelė rizikos koncentracija. Kita idėja – padidinti valstybinę paramą apsidraudžiantiems, taip pat geriau informuoti šalies piliečius apie privataus draudimo subsidijas ir taip padidinti apdraustųjų skaičių. Svarstyta ir sukurti tokią sistemą, kurioje visi šalies piliečiai būtų automatiškai apdraudžiami valdžios parinktu draudimu ir turėtų patys jo atsisakyti, jeigu nenorėtų už jį mokėti. Tai būtų paternalistinė ir alternatyvi priemonė dabartiniam reikalavimui apsidrausti, kurį taip kritikuoja dešinieji.

Be kita ko, būtina pasiekti, kad visos valstijos padidintų į skurstančiuosius nutaikytos „Medicaid“ programos apimtis: nors tokios paramos skyrimą finansuoja federalinė valdžia, kai kurie respublikonai gubernatoriai vis tiek atsisakė įsileisti valdiškų pinigų injekciją į valstijose veikiančią sveikatos apsaugą. Taigi respublikonų valdomose valstijose ir toliau žioji praraja tarp valstybės paramą nuo seno gaunančių piliečių ir tų, kurie išgali įsigyti privatų draudimą. Milijonai žmonių patenka už sveikatos apsaugos ribų. Tokį respublikonų gubernatorių žiaurumą iš tiesų sunku pateisinti.

Tačiau laimėję prezidento ir Kongreso rinkimus respublikonai greitomis sukurpė su bet kokia ekonomine logika prasilenkiantį alternatyvų planą (dėl „Obamacare“, beje, buvo deramasi beveik metus). Pristatytas su entuziastingu Donaldo Trumpo palaiminimu, jis žlugo negavus reikiamo pačių respublikonų palaikymo. Nuo didesnės nesėkmės Trumpas savo prezidentavimo pradėti negalėjo. Respublikonų projektas buvo aršiai kritikuojamas iš visų pusių: juo siekta panaikinti reikalavimą apsidrausti, kartu padidinant privataus draudimo įkainius senesniems ir didesnę riziką susirgti turintiems asmenims. Šalia to, siekta apkarpyti medicininių paslaugų, kurias sveikatos draudimo planai privalo finansuoti, sąrašą. Pavyzdžiui, į jį „Obamacare“ įtraukė psichinės sveikatos, pediatrinį gydymą, reabilitacijos ir ligų prevencijos paslaugas ir t. t. Šių paslaugų išbraukimas buvo reveransas radikaliam Arbatos partijos įnoriui daugumą sprendimų dėl draudimo turinio palikti rinkai.

Taigi sistema vėl būtų grįžusi ten, kur buvusi. Toks modelis lengvai užsuktų ydingą ratą: jauni ir nesergantys žmonės draudimo nepirktų, nebent jiems būtų pasiūlyti pigūs ir beveik nuo jokių rizikų neapsaugantys draudimo planai. Senesni ar dažniau sergantieji rinktųsi brangesnius ir didesnį kiekį paslaugų kompensuojančius paketus. Tai reikštų, kad pagrindiniais draudimo įmonių klientais vėl taptų tie, kurie turi paskatą įsigyti sveikatos draudimą – tai yra sergantieji arba vyresni asmenys. Siekdamos padengti didėjančias klientų gydymo išlaidas, įmonės būtų priverstos didinti sveikatos draudimo įkainius, o tai reikštų, kad vis daugiau sveikų vartotojų draudimo atsisakytų. Tai lemtų tolesnį kainų kilimą. Vienintelė išeitis – atsikratyti sergančiaisiais ir paleisti universalaus draudimo idėją vėjais. Apskaičiuota, kad tokiu būdu draudimo būtų netekę 24 milijonai JAV gyventojų.

Respublikonų planas būtų ypač nuskriaudęs mažas pajamas gaunančius asmenis, kadangi jame numatyti dideli „Medicaid“ programos apkarpymai. Maža to, chroniškai sergantys ligoniai būtų įtraukti į didelės rizikos fondus, kuriuos iš dalies finansuoja valstybė. „Obamacare“ dėka tokie fondai natūraliai nunyko. Anksčiau jų veikimas nepasiteisino ir kūrė dvigubų standartų sistemą: sveiki vartotojai prieidavo prie pigesnių ir kokybiškesnių paslaugų, o sunkiai sergantys laukdavo eilėse ir mokėdavo didesnes įmokas, galinčias finansuoti astronominius tokių didelės rizikos fondų kaštus. Iš esmės iš respublikonų reformos būtų laimėję tik tie, kurie draudimo pirkti nenori ir kurie dabar yra priversti jį įsigyti.

Respublikonų reforma žlugo, o tai gerokai komplikuos tolesnius Trumpo administracijos veiksmus. Pavyzdžiui, keisti mokesčių sistemą bus kur kas sudėtingiau, nes toliau veiks „Obamacare“ įvesti asignavimai. Visa ši istorija rodo, jog Trumpas, net ir turėdamas Kongresą savo rankose, yra neefektyvus prezidentas, nesugebantis koordinuoti atskirų valdžios dalių veiksmų. Juk viena pagrindinių JAV prezidento užduočių – į savo pusę patraukti leidžiamąją valdžią, antraip belieka valdyti dekretais. Klausimų kyla ir dėl pačios partijos ateities, ir jos gebėjimo valdyti. Respublikonai išdavė rinkėjus ir neišpildė savo pagrindinio pažado.

JAV prezidentas jau ėmėsi demontuoti sistemą

Taikydamasis su pralaimėjimu, Trumpas pareiškė, kad „Obamacare“ vis tiek žlugs, o kai tai įvyks, bus galima susėsti prie derybų stalo ir sukurti naują, dar geresnį reformų planą. Demokratai esą tiesiog maldaus Trumpo gelbėti Obamos sužlugdytą sveikatos apsaugą. Bet čia ir kyla pats didžiausias pavojus: Amerikos prezidentas turi galybę svertų sugriauti dabartinę sistemą ir visą kaltę suversti demokratams. Ir tam net nereikia didelių pastangų – valdžiai tereiktų laikytis pasyviai.

Bėda ta, jog pagrindinis „Obamacare“ gyvybę palaikantis elementas – tai universalus draudimas, siekis, kad visi piliečiai apsidraustų. Tai padalina riziką, padidina gydymo finansavimo galimybes ir leidžia išvengti didžiulių įmokų, kurias turėtų mokėti sergantieji, jeigu jų solidariai nefinansuotų likusi visuomenės dalis. „Obamacare“ neleidžia neapdrausti lėtinėmis ligomis sergančių pacientų ar gerokai pakelti įmokas vyresnio amžiaus klientams, taigi be pakankamo kuo didesnės dalies gyventojų indėlio sistema neišsilaikytų. Siekdamos išvengti nuostolių, įmonės trauktųsi iš rinkos. Dėl šios priežasties Obama vaikščiojo po televizijos laidas ir vis primindavo žiūrovams skubėti apsidrausti. Šalia to, reforma numatė pinigines baudas tiems, kurie apsidrausti atsisako.

Dabartinė JAV administracija prezidento dekretu jau bandė nutraukti federalinės valdžios vykdomas informacines kampanijas. Apsidraudusiųjų skaičiaus augimo tempams tai jau turėjo neigiamos įtakos, o apsidraudžia visų pirma sergantieji, nes jiems priminti apie draudimą nereikia. Panašu, kad pro pirštus bus pasižiūrėta ir į piniginių nuobaudų skyrimą: pavyzdžiui, Trumpui pavaldi federalinė mokesčių tarnyba (IRS) jau pareiškė, jog priims informacijos apie sveikatos draudimą neteikiančias pajamų deklaracijas. Vien tai nutiesia tiesų kelią į sistemos griūtį.

Bet egzistuoja ir dar vienas būdas pasėti chaosą. 2014 m. Atstovų Rūmų respublikonai JAV administraciją (tuo metu vadovautą Obamos) padavė į teismą už privataus draudimo planų subsidijavimą, skatinantį sveikatos draudimo prieinamumą ir paklausą – esą šioms išlaidoms žalią šviesą pirma turi duoti Kongresas. Dabar tiek kaltinantieji, tiek kaltinamieji atsidūrė toje pačioje barikadų pusėje. Gali būti, kad tokia situacija pasibaigs tuo, jog valstybinė parama įsigyti privatų draudimą bus gerokai apkarpyta (vienas teismas jau priėmė respublikonams palankų sprendimą). Tai reikštų, jog pacientai už medicinines paslaugas, kurias dengia jų draudimas, iš savo kišenės mokės daugiau, o tai lemtų paklausos mažėjimą, apdraustųjų skaičiaus traukimąsi ir to paties ydingojo rato užsisukimą.

Tokia nežinia jau dabar kelia susirūpinimą išbalansuotoje sveikatos draudimo rinkoje. Vis daugiau draudimo kompanijų jau spėjo pasitraukti iš atskirų „nepelningų“ vietovių ar valstijų, o kitos žada pakelti draudimo planų įkainius. Dėl to visų pirma nukentės pagrindiniai Trumpo rinkėjai: draudimo pirmieji neteks kaimo vietovėse gyvenantys ir mažas pajamas gaunantys asmenys. Pats Trumpas puls kaltinti demokratų reformas ir toliau skaldys visuomenę. Tiesą sakant, tai jau vyksta.

Ar bus išvengta sistemos griūties?

Ši situacija yra didžiulio masto išbandymas JAV demokratijai ir jos valdančiosioms institucijoms. Juk tam, kad sistema negriūtų, būtina, kad Trumpo administracija aktyviai baustų neapsidraudusiuosius, vykdytų informacines kampanijas, toliau subsidijuotų privačiai įsigytus planus ir nurodytų visoms valstijoms praplėsti „Medicaid“ programos apimtis. Trumpas turi važinėti po šalį ir raginti amerikiečius pirkti sveikatos draudimą. Tačiau ar tai gali įvykti? Ar respublikonai puls ramstyti sistemą, kurią be atvangos kritikavo septynerius metus? Turbūt didesnė tikimybė, kad viskas bus palikta savieigai, o administracija, užuot ėmusis valstybės valdymo, toliau gesins vis kylančius skandalus. Ant nesveikos partinės konkurencijos aukuro bus paaukotos sveikatos draudimo netekusių amerikiečių gyvybės. Visuomenės susiskaldymas, radikali partinė retorika, visa šluojantis populizmas ir ekspertinių nuomonių demonizavimas („Tauta pavargo nuo ekspertų!“) atneš skaudžių pasekmių, ir greičiausiai ne vien JAV.

Mūsų misija

Kurti krikščionišką pasaulėžiūrą atskleidžiantį, aktualų, viltingą ir išliekantį turinį.

Prisidėkite skirdami paramą.