Psichikos sveikatos srities deinstitucionalizacija ir su ja susiję iššūkiai Lietuvoje

Evgenios Levin nuotrauka

Deinstitucionalizacija – jau pats žodis yra toks sudėtingas, kad gali atbaidyti nuo noro dalyvauti šiame procese. O iš tikrųjų tai vieną iš svarbiausių procesų apibūdinantis terminas. Aplink jį moderniame pasaulyje sukasi visos psichikos sveikatos ir susijusių paslaugų permainos.

Visos valstybės, XX a. antroje pusėje patekusios į sovietinio eksperimento „mėsmalę“, sukūrė daugybę internatinio tipo įstaigų vaikams ir suaugusiesiems, kuriems buvo lemta turėti kokių nors ypatumų ar sutrikimų. Ketinimai dažnai netgi buvo geri, jei paternalizmą laikytume gėrio atmaina, bet nuo to realiai nebuvo geriau tiems žmonėms. Per ilgai užtruktų išvardinti šių įstaigų įvairovę ir prasmę. Esmė buvo ta, kad dėl įvairių priežasčių sovietinės gerovės modelio kūrėjai Maskvoje nutarė paslėpti visus sukurtų „normų“ neatitinkančius žmones atokiuose internatuose. Tarp priežasčių galima paminėti kelias svarbiausias. Pirma, Šaltojo karo metu reikėjo Vakarams įrodyti, kad, nugalėjus kapitalizmą, buvo išrautos socialinių problemų šaknys. Todėl visuomenėje turėjo likti tik geros psichikos sveikatos žmonės, kuriantys laimingas šeimas ir auginantys sveikus vaikus. Antra, sovietai akcentavo ekonomines bei socialines teises ir nepaisė pilietinių teisių bei laisvių. Todėl jiems atrodė visai ne problema, kad intelekto ar psichosocialinę negalią turintys žmonės gyvens įstaigose, kuriose jiems bus atimta laisvė. Juk tose įstaigose valstybė kaip kokia gera motina duos pavalgyti, aprengs, nupraus, užtikrins stogą virš galvos. Toks modelis suklestėjo Sovietų Sąjungoje, jam buvo pajungta sovietinė psichiatrija ir defektologija (taip vadinosi sovietinė specialioji pedagogika).

Įdomiausi procesai prasidėjo po 1990 metų, kai Sovietų Sąjunga su savo modeliu žlugo. Tiems, kurie buvo įsitikinę, kad totalitarinio komunizmo sukurti paminklai, paėmę įkaitais daugybę žmonių, uždarytų į internatus, bus greitai demontuoti, teko gerokai nusivilti. Nors miestų aikštėse paminklai daug kur buvo demontuojami, internatų sistema išsilaikė iki šiol.

Lietuva buvo pirmoji, kuri sukilo prieš okupaciją ir totalitarizmą, ir ne veltui ji tuo iki šiol didžiuojasi. Lenino ir panašūs paminklai greitai buvo nuversti, kiek ilgiau užsibuvo garsiosios sovietinės skulptūros ant Vilniaus Žaliojo tilto, bet ir šios prieš kelerius metus buvo nuimtos. Kaipgi su mus dominančiais totalitarizmo simboliais – gausiomis internatinėmis įstaigomis su jose visam gyvenimui uždarytais žmonėmis?

Pirma gera proga buvo praleista pirmuoju permainų dešimtmečiu, 1990–2000 metais. Būtent atgimimo laikotarpiu buvo daug entuziazmo gyventi kitaip negu „prie“ sovietų. Kūrėsi nevyriausybinės organizacijos, kurių iniciatyva steigėsi įvairios bendruomenės lygio paslaugos. Ypač daug buvo padaryta kuriant dienos įstaigas vaikams, turintiems intelekto sutrikimų, kad šie nebebūtų išvežami į specialiuosius vaikų internatus ir galėtų laimingai gyventi su tėvais. Žymiai daugiau sunkumų patyrė tie, kurie bandė kurti bendruomenines paslaugas žmonėms, turintiems psichosocialinę negalią – pavyzdžiui, tiems, kuriems diagnozuota šizofrenija ar kitas sunkesnis psichikos sveikatos sutrikimas. Šiems naujiems daigams sunku buvo konkuruoti su nacionalinės valdžios (dabar jau ne iš Maskvos, bet iš Vilniaus) stipriai remiamomis internatinėmis įstaigomis. Per kiekvieną ekonominę krizę grėsmė iškildavo ne sovietinės sistemos paveldui, o būtent tiems daigams.

Kitas ironiškas paradoksas laukė, atėjus galimybei pasinaudoti ES struktūriniais fondais. Tai prasidėjo 2004 metais, Lietuvai įstojus į Europos Sąjungą. Bet ypač daug ES lėšų Lietuvai buvo skirta 2007–2013 ir 2014–2020 metų laikotarpiais. Nors akivaizdu, kad šie fondai turėjo būti panaudoti struktūrinėms permainoms, o tai reiškia – perėjimui nuo institucinės globos prie bendruomeninių paslaugų tinklo, procesai pakrypo kita kryptimi. Pasinaudojant įvairiomis gudrybėmis, išmoktomis 50 metų bendraujant su Maskva, dabar buvo gudraujama įsisavinant Briuselio lėšas. Tokių gudrybių dėka šios lėšos daugiausia susigėrė į tą pačią nuolatinės globos įstaigų sistemą. Nuolatinės globos įstaigos niekur neišnyko. Iš „gulagų“ jos virto į fiziškai visai gerai atrodančias įstaigas, kuriose iš esmės pasikeitė būtent fizinės gyvenimo sąlygos. Bet nepasikeitė tai, kas yra svarbiausia – nužmoginanti ir nugalinanti institucinės globos dvasia ir kultūra. Po tokių investicijų deinstitucionalizacijai iškilo dar daugiau kliūčių. Nes kaip dabar planuoti uždaryti nuolatinę globos instituciją, kai ji visai neseniai buvo renovuota už ES lėšas?

Vaikų skaičius Lietuvos globos įstaigose palaipsniui mažėjo ir sumažėjo nuo kažkada sovietmečiu tokiose įstaigose (įskaitant specialiąsias internatines mokyklas vaikams „su lengvu protiniu atsilikimu“, iš tikrųjų tai su emocine ir socialine deprivacija) gyvenusių 14000 vaikų iki dabar 3000 vaikų, o suaugusiųjų deinstitucionalizcijos fronte esminių permainų per 30 metų taip ir neįvyko. Kaip buvo kažkada skaičius apie 6000, taip ir liko. Ir dar svarbu atkreipti dėmesį į faktą, kurį jums primins paveldėtos sistemos šalininkai ir rėmėjai: kad šios įstaigos esą labai reikalingos, įrodo tai, jog į jas net patekti sunku – reikia laukti eilėje.

O tai jau yra klasikinis save maitinančios ydingos sistemos pavyzdys ir argumentas. Nekurkime alternatyvų ir įrodysime kad kito būdo nėra, kaip išvežti „neperspektyvius ligonius“ į internatines įstaigas ir visas jas užpildyti taip, kad į jas patekti net būtų laukimo eilės.

Todėl būtina šį oponentų argumentą apsukti ir naudoti kaip įrodymą, kad per 30 metų taip ir nepasijudinta kuriant alternatyvas institucinės globos įstaigoms. O juk jau 2001 metais paskelbtame PSO Pasaulio sveikatos ataskaitoje (angl. WHO World Health Report) buvo aiškiai nurodyta, kad tarp privalomų bendruomeninių paslaugų žmonėms, turintiems psichikos sveikatos problemų ar negalią, kiekviena valstybė (nesvarbu, ar ji yra labai, ar vidutiniškai išsivysčiusi, ar mažiau išsivysčiusi) privalo užtikrinti prieinamumą ne tik gydyti vaistais, bet ir psichologinę pagalbą, psichosocialinę reabilitaciją bendruomenėje, profesinę ir užimtumo reabilitaciją bei apsaugotą būstą. Visų šių paslaugų plėtra bendruomenės lygiu būtų užtikrinusi, kad didelių institucinės globos įstaigų poreikio nebebūtų. Deja, buvo nueita cinišku keliu – internatinėms įstaigoms skirti pastatai egzistuoja, todėl reikia juos užpildyti žmonėmis; bendruomeninių paslaugų kurti nebūtina, nes galima tuos žmones išvežti į internatines įstaigas. Jei kas paklaus, ar nemaža dalis žmonių, išsiųstų į šias įstaigas visam likusiam gyvenimui, negalėtų gyventi su minimalia pagalba bendruomenėje, sistemos šalininkų atsakymas bus: taip, žinoma, kad galėtų, bet juk žinote, jog tokią pagalbą užtikrinančių paslaugų bendruomenėje nėra. Ratas užsidaro.

Būtų gerai, kad bent jau Lietuvos valdžia ir kiti galios centrai, tokie kaip psichiatrų profesinė grupė, akademinės psichiatrijos vadovai pripažintų šią sisteminę valstybės nesėkmę 2019 ar 2020 metais. Deja, apie nesėkmę deinstitucionalizacijos srityje viešai iki šiol skelbia tik nevyriausybinės organizacijos, susibūrusios į koaliciją „Psichikos sveikata 2030“. Bet jų balso neužtenka, jį galima tiesiog ignoruoti, o tai ir daroma. Todėl gali būti, kad ši garbės Lietuvai nedaranti nesėkmė gali nusitęsti į 2030-uosius ir dar toliau.

Vienu metu, dabar jau turbūt prieš 20 metų, psichiatrijos ligoninės sėkmingai „apsivalė“ nuo chroninių pacientų, gulėjusių ten dešimtmečiais. Visi šie žmonės buvo išvežti likusiam gyvenimui į mūsų čia aptarinėjamas institucinės globos įstaigas. Viena vertus, tai buvo logiškas sprendimas – ligoninės, priklausančios sveikatos sistemai, nėra ta vieta, kur 10 ar 20 metų turėtų gulėti žmonės. Tačiau kartu šie žmonės buvo nurašomi iš pacientų kategorijos ir pervedami į valstybės išlaikomų „globotinių“ (tarp eilučių suprask – „nebepagydomų, nebeperspektyvių, tokių, iš kurių vis vien jau nieko gero nebus“) kategoriją.

Valdininkai, uoliai gynę sistemą nuo bandymų ją keisti (tuo visada pasižymėjo Valstybinis psichikos sveikatos centras), džiaugsmingai tuomet pranešė Pasaulio sveikatos organizacijai, kad Lietuvos psichiatrijos stacionaruose yra tik 3000 lovų, ir kadangi tai atitinka PSO rekomenduojamą lovų skaičių – viena lova 1000 gyventojų, tai Lietuva jau kaip ir gali švęsti pergalę, pasiekusi gerus psichikos sveikatos sistemos rodiklius.

Tuomet nevyriausybinės organizacijos kartu su nepriklausomais ekspertais (tarp jų teko būti ir man) bandė priminti grėsmingą faktą, kad, be 3000 užimtų lovų psichiatrijos ligoninėse, Lietuva dar turi 6000 nuolat užimtų lovų nuolatinės globos įstaigose, taigi reikėtų pranešti PSO, kad Lietuvoje yra ne 3 tūkstančiai, o 9 tūkstančiai lovų, ir visos jos užpildytos žmonėmis taip stipriai, kad net reikia laukti eilėje.

Į tai buvo atsakyta, kad tie šeši tūkstančiai sveikatos politikų ir valdininkų nedomina, nes jie jau nebe „ligoniai“, kad jų galima nebeapskaityti. Štai su tokiais cinizmo pilnais principais 30 metų buvo imituojama reforma. Jei moralinė situacija šioje svarbioje sistemoje nepasikeis, tai tą patį reikės rašyti ir 2030-aisiais, tik jau tuomet teks rašyti, kad reformos imituojamos 40 metų.

Ką darė ministrai, premjerai, Seimas? Ogi taikė dar vieną ciniškos politikos principą. Galima paskirti lojalų šiai neveiksmingai sistemai žmogų, atsakingą už psichikos sveikatos klausimus. Ir kartkartėmis jo paklausti – ar viskas gerai su psichikos sveikatos sistema? Ko ten tie nevyriausybininkai ir nepriklausomi ekspertai nepatenkinti? Atsakymą jie visada išgirsdavo tokį, kokį norėdavo išgirsti – su sistema viskas gerai, reformos vykdomos, štai jau ir lovų sistemoje tik 3000 beliko, o pagal įkurtų bendruomenės psichikos sveikatos centrų skaičių (per šimtą) Lietuva apskritai pirmauja pasaulyje. O į tai, kad pavieniai susireikšminę veikėjai kritikuoja Lietuvos pasiekimus, nereikėtų kreipti dėmesio.

Jei ministrai, premjerai ir Seimo nariai norėtų žinoti tikrąją situaciją ir paklausytų nepriklausomų ekspertų, jie sužinotų grėsmingų dalykų apie Lietuvos psichikos sveikatos priežiūros sistemą. Gal tai padėtų jiems pagaliau prisiimti atsakomybę.

Vienas iš tokių grėsmingų dalykų yra tas, kad Socialinės apsaugos ir darbo ministerijos pastangos mažinti skaičių žmonių, gyvenančių nuolatinėse globos įstaigose, yra bergždžios. Kad ir kiek bus sukurta bendruomeninių paslaugų, į kurias bus perkelti žmonės iš internatų sistemos, vis vien tie internatai nuolat prisipildys žmonių, nurašytų iš sveikatos sistemos. O sveikatos sistema žmones nurašo todėl, kad joje žmonės, turintys psichosocialinę negalią ir kitų psichikos sveikatos sutrikimų, gauna tik vaistų ir hospitalizaciją, ir nieko daugiau.

Šitokį internatinių įstaigų sėkmingą maitinimą žmonėmis užtikrina jau net 115 psichikos sveikatos centrų. Jie net nebando bendruomenėje teikti paslaugų, kurios turėtų užkirsti kelią žmogui patekti į nuolatinę globos įstaigų sistemą. Jiems niekas niekada nėra nurodęs, kad jie turi užtikrinti visą spektrą bendruomeninių paslaugų. Jų struktūra yra tokia, kad jie tik nustato diagnozes ir skiria vaistų. Vien apskaičiavus, kiek investuojama šiuose centruose į žmogiškuosius išteklius ir kiek kainuoja gydytojų tuose centruose išrašyti psichotropiniai vaistai, kiekvienam nepriklausomam ekspertui būtų aišku, kad yra įvykusi didelė sisteminė klaida. Kai Lietuvoje apsilankė tuometinis PSO Psichikos sveikatos departamento direktorius prof. Benedetto Saraceno, kalbėdamas Seime jis perspėjo: „Jūsų sukurtas psichikos sveikatos centrų tinklas – tai nėra bendruomeninės paslaugos.“ Deja, to nenorėta išgirsti tuomet, nenorima to išgirsti ir dabar.

Apie tokią sisteminę ir labai brangiai kainuojančią klaidą Lietuvos politikai buvo informuoti ne kartą. Kartkartėmis nepriklausomi ekspertai ir NVO koalicijos teikia konkrečių siūlymų, ką reikėtų daryti kitaip. Deja, iki šiol brandžios reakcijos iš valdžios atstovų nė vienoje Vyriausybėje nebuvo. Todėl galima prognozuoti, kad ydingas perteklinės medikalizacijos ir institucionalizacijos ratas suksis toliau, didinantis socialinę atskirtį, stigmą, bejėgystę ir labai neracionalų išteklių naudojimą.

Belieka tikėtis, kad kaimynai Rytuose perims iš Lietuvos tik gerąsias praktikas (o jų Lietuva turi) ir nekartos Lietuvos sisteminių nesėkmių, tokių kaip čia aprašytoji.

Komentaras parengtas pagal projektą „Psichikos sveikata ir žmogaus teisės – paradigmos poslinkio ir pokyčių skatinimas Lietuvoje, Rytų Europos ir Eurazijos regione“. Projektą remia „Foundation Open Society Institute“, bendradarbiaujant su „Open Society Foundations“ Visuomenės sveikatos programa.